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人身险残疾鉴定适用标准的困惑  

2017-01-26 21:09:09|  分类: 05行业资料 |  标签: |举报 |字号 订阅

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人身险残疾鉴定适用标准的困惑

王益华 文庆 田璇

  ■基本案情

  200911月,投保人江西某建筑工程公司与某寿险公司签订了一份建筑工程团体保险合同。合同约定,被保险人总数100人,意外伤残险每人10万元,医疗险每人2万元。保险期间一年,附加意外伤害医疗免赔额100元,赔付比例为80%

  申请人李某被江西某建筑工程公司雇佣在萍乡市某大厦施工工地从事木工工作,于2010613日在工作中从脚手架上滑下摔倒致伤,住院治疗30天,发生医疗费用5000余元。出院后,经萍乡兴源司法鉴定所鉴定构成九级伤残(肋骨骨折)。出院后向某寿险公司提出索赔申请,要求赔偿伤残金61920元(15481元×20年×20%)及其他费用,合计88300.3元。

  申请人认为,某寿险公司应按照所鉴定伤残等级进行赔付,而该寿险公司认为申请人伤情未能达到中国人民银行于1998年制定并在全国各家保险公司通用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列7个伤残等级之一,认定申请人伤情未达到合同约定的残疾程度,无残疾事实。故李某向江西省保险行业协会调解委员会提出申请,要求某寿险公司如数理赔。经调解员耐心做工作,该寿险公司最终决定让步,支付申请人李某保险赔偿金64574.96(含伤残金61920),目前已赔付完毕。

  ■争议焦点

  目前,确定人身保险残疾程度有两个规范性标准。一是1998年中国人民银行制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》;二是国家劳动保障部门于200751日实施的《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》(GB/T161802006)。国内寿险公司普遍适用中国人民银行关于残疾程度的标准。而法院或仲裁部门则相反,其判决或裁决一般以《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》(GB/T161802006)为依据。

  结合本案,焦点即为残疾鉴定标准的适用冲突,大量相关准则的存在不但没有为实践提供便利和帮助,反而给实践者带来了巨大的困惑,无所适从。

  ■案例评析

  上述两个规范性文件对伤残等级鉴定的差异,导致实践中寿险公司将承担不同的法律责任。两者有下列区别:

  一、制定主体不同

  《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》制定主体是中国人民银行,在中国保监会成立之前对保险业实施监督管理的部门。而《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》(GB/T161802006)制定主体是原劳动和社会保障部(现人力资源和社会保障部),该标准是针对所有存在劳动关系的劳动者与用人单位,并由国家标准化管理委员会批准发布。从这个意义上讲,国家劳动保障部门对劳动者在劳动中的伤残鉴定更具权威性。

  二、实施时间和细化程度不同

  中国人民银行制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》颁布施行于1998年,国家劳动保障部门制定的《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》于200751日开始施行,从时间上《劳动能力鉴定》的适用更符合经济发展中出现的新情况、新问题。

  中国人民银行制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》共分七级34款,主要是针对肢体残缺造成残疾的宽泛认定。国家劳动保障部门制定的《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》共分十级572款,总结了实践中的经验,吸收了各地劳动能力鉴定机构以及社会各界的修改建议,并且参照了美国、英国、日本等国家残疾分级原则和基准,更为细致和人性化,可操作性更强。

  三、实践中适用情况不同

  保险公司合同条款中虽然明确规定了伤残程度适用中国人民银行的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,但大量的司法实践表明,法院在审理保险争议相关案件时,往往参照已有判例,判决时已形成惯性,大都以国家劳动保障部门制定的《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》为依据。所以,寿险公司在遇到此类纠纷引发的诉讼时,因主张权利的依据与法院判决的依据相左,导致承担更多的败诉后果。

  诚然,中国人民银行在1998年制定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》当时有着现实的积极意义。但时至今日,如寿险公司仍把这个标准作为拒赔的挡箭牌确有不妥。

  首先,1998年我国还没有伤残鉴定的国家标准,随着社会的发展,目前我国在工伤、道路交通事故等领域已经有了国家标准。而目前所执行的各种国家标准伤残情形都是按照十级分类法,其中八、九、十级伤残是轻微伤残,也是最常见的伤残。换句话说,也是寿险公司可能面对的数量最多的人身意外伤害情形,如果依然使用中国人民银行规定的标准,绝大多数保险消费者的合法权益将得不到有效保护。

  其次,中国保监会成立于19981118日,是国务院直属正部级事业单位,根据国务院授权对保险业履行行政管理职能,主要职责维护保险市场秩序,保护投保人、被保险人和受益人的合法权益。保监会是监管机关而不是主管机关,因此仍沿用当年人民银行制定的标准已不符合当今的政策形势。

  综上所述,建议寿险公司重新选定残疾鉴定的标准,最好能与国家劳动保障部门规定的一致,既体现公司的人性化经营原则,又能避免相关诉讼案件的发生,降低法律风险。

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