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被保险人因病猝死不属于意外伤害  

2017-01-27 12:02:04|  分类: 05行业资料 |  标签: |举报 |字号 订阅

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被保险人因病猝死不属于意外伤害

作者:邱伟(作者单位:中国人寿江西省分公司)

  举案说法

  ■案情回放

  20091226日,投保人黄某某以自己为被保险人向某保险公司投保了人身意外伤害保险,保险金额分别为意外伤害50000元和意外医疗10000元,保险期间自20091227日起至20101226日。201089日凌晨,黄某某到其亲友家串门时突然死亡。经当地公安局现场勘查并由法医对黄某某进行体表检查,未发现有明显机械性损伤和中毒迹象,由此认定黄某某的死亡原因为突发疾病猝死。后被保险人家属向保险公司提出索赔,双方就被保险人黄某某身故是否属于保险责任范围产生争议而成诉。  

  ■法院判决

  一审法院审理认为,当地公安局刑事科学技术室出具的证明,可以作为认定事实的依据,应认定被保险人黄某某死亡原因为突发疾病猝死。世界卫生组织定义猝死为急性症状发生后6小时内死亡,又称突然死亡,系临床综合症;在法医病理学中是指外观健康而无明显症状的,由于潜在的疾病或者机能障碍,在开始感觉不适后24小时内发生意外死亡。由此可见,猝死多因体内潜在的进行性疾病在某种因素的作用下突然发生而造成外观健康的人非暴力、非外伤性死亡。而保险合同条款第十三条对意外伤害的释义为:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。猝死不符合保险合同条款第十三条对意外伤害释义的约定。一审法院遂判决驳回原告的诉讼请求。

  原告不服一审判决,提起上诉。二审法院经审理后作出了驳回上诉、维持原判的终审判决。

  ■案例评析

  本案争议焦点:猝死是否属于保险条款中约定的“意外伤害”情形。

  一、保险条款中约定的“意外伤害”

  保险理论和实务中所指的“意外伤害”一般是指在被保险人没有预见到或与意愿相左的情况下,突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显地、剧烈地造成损伤的客观事实。“意外伤害”的构成包括“意外”和“伤害”两个必要条件,要符合外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。

  外来性强调某种危险或事故来源于人体外部,用以区别以内生疾病为保险对象的健康保险;突发性强调伤害是一瞬间发生剧烈变化的事故引起的;非本意强调这种伤害后果不是被保险人希望的或追求的;非疾病强调伤害不是疾病引起的。而且,上述四个要件必须同时具备,缺一不可。

  二、关于猝死

  猝死是指貌似健康的人,因潜在的自然疾病突然发作或者恶化,发生的急骤死亡。1970年世界卫生组织以及1979年国际心脏病学会、美国心脏学会将猝死定义为:“急性症状发生后即可或者情况24小时内发生的意外死亡。特征有三:①死亡急骤,②死亡出人意料,③自然死亡或者非暴力死亡。”公安部《猝死尸体检验》(GA/T170-1997)规定,“猝死是指一个貌似健康的人,由于潜在的疾病或机能障碍,发生突然的,出入意外的死亡”。

  由上述定义可知,猝死虽然也是主观上出人意料的意外死亡,但客观上死亡原因是因潜在的自然疾病突然发作或者恶化造成死亡,是自然死亡或者非暴力死亡。

  三、因病猝死不属于意外伤害

  人身意外伤害保险条款约定:意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。而当地公安局刑事科学技术室出具的证明认定被保险人黄某某死亡原因为突发疾病猝死。猝死是源于本身内部潜在的自然性疾病或身体上的机能障碍,虽具有突发性和不可预料性,但不符合意外伤害中“外来的”和“非疾病”的特征。因此,被保险人黄某某突发疾病猝死不属于人身意外伤害保险合同中所约定的意外伤害,其法定继承人不能获得意外伤害保险的赔付。

  ■重要启示

  司法实践中,有一种观点认为,猝死只是一种死亡表现形式或者死亡结果状态,而非死亡原因。导致猝死的原因,既可能是疾病,也可能是非疾病。即便是在被保险人猝死的情形下,保险公司要达到免除保险责任的目的,仍应就被保险人属于因疾病而导致的猝死承担举证责任。因此,针对被保险人猝死案,关键是依法通过尸检等手段获得被保险人死因鉴定结论,从而证明被保险人猝死是其自身疾病造成的。否则,保险公司极有可能因举证不能而被判定承担理赔责任。

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